Qu'est-ce que l'obésité ? - Docteur Pierre Azam

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a) Définition et facteurs favorisants

L’obésité est un syndrome d’étiologie plurifactorielle caractérisé par l’augmentation de la masse grasse du sujet. Celle-ci résulte de l’augmentation du nombre et/ou de la taille des adipocytes. On distingue 3 types d’obésité: l’obésité gynoïde à prédominance fémorale, l’obésité androïde à prédominance abdominale et l’obésité mixte.
Les facteurs favorisant l’obésité semblent liés à des prédispositions génétiques, à l’âge (l’obésité est favorisée à partir de 50 ans), au sexe (la prédominance de l’obésité féminine est nette), aux facteurs socioculturels, (dans les pays à niveau de vie élevé, l’obésité s’est développée dans les milieux défavorisés), aux facteurs environnementaux (variété et abondance des aliments, sédentarité, stress, arrêt du tabac).

b) Signes et évolution

Les indices de corpulence (IMC et formule de Lorentz) sont les témoins indirects de l’augmentation de la masse grasse. Dans la pratique courante, ils sont suffisants pour déterminer le degré d’obésité. L’obésité est dite modérée pour un IMC de 25 à 30, franche entre 30 et 40, sévère au-delà.
L’évolution dépend de l’âge du sujet, du type d’obésité et de son stade au moment du traitement : il est plus facile de faire maigrir un sujet jeune dont l’obésité est de type androïde et en phase dynamique. La surmortalité liée à l’obésité est due aux accidents cardiovasculaires qui concernent essentiellement les obèses de type androïde.
La résistance aux traitements amaigrissants est parfois observée; elle peut être d’ordre biologique ou psychologique. Après amaigrissement, les rechutes sont fréquentes, surtout si la perte de poids a été très rapide. A long terme, seuls 30% des obèses traités conservent un poids proche du poids souhaitable.

c) Complications

L’obésité, maladie chronique, peut entraîner, selon son importance et son type, des désagréments d’ordre esthétique (obésité gynoïde) et peut menacer la vie du malade en cas d’obésité sévère ou morbide. Quel que soit le type d’obésité, un certain nombre de complications sont à craindre : métaboliques, mécaniques, cardiovasculaires, respiratoires, digestives, phlébologiques, trophiques, endocriniennes et psychologiques.
L’obésité androïde est redoutable par le fait qu’elle accélère l’évolution de l’athérosclérose. L’obésité est aussi un facteur de morbidité en obstétrique et en chirurgie. Enfin, selon de récentes recherches, elle favoriserait l’apparition de certains cancers.

d) Traitement

Le traitement de l’obésité est basé sur des mesures diététiques. Son but essentiel est de faire disparaitre les troubles, qu’ils soient métaboliques, somatiques ou psychologiques, et d’éviter l’apparition de complications mortelles.
Le traitement diététique doit assurer un déficit énergétique n’entrainant pas de carence nutritionnelle : pour cela, il convient de diminuer les apports et éventuellemnt d’augmenter les dépenses. Les autres moyens (médicaments et psychothérapie) sont des mesures adjuvantes.
Le traitement médical n’existe que dans les cas d’obésité secondaires à un trouble endocrinien. Certains médicaments provoquent un amaigrissement rapide et important mais entraînent des effets secondaires redoutables comme la thyroxine et les amphétamines qui ne doivent jamais être utilisés pour traiter une obésité essentielle. Il en est de même pour les diurétiques puisqu’ils font perdre de l’eau et non de la graisse, et peuvent être responsables de déshydratation et d’hypokaliémie. La recherche expérimente actuellement de nouveaux médicaments du comportement alimentaire, mais comme l’a malheureusement illustré Isoméride ®, aucun jusqu’à présent ne semble inoffensif. Quant aux médicaments qui limitent l’absorption des graisses, voir à ce sujet notre Edito…
En ce qui concerne les traitements chirurgicaux, en France, ils restent marginaux et palliatifs (court-circuit digestif, gastroplastie).
Pour ce qui est de la psychothérapie, elle peut être souhaitable car l’amaigrissement est une transformation majeure qui remet en question à tous points de vue l’image que l’ancien obèse montre aux autres et, surtout, celle qu’il a de lui-même : c’est donc son identité tout entière qui est affectée et pas seulement sa masse corporelle.
* Prise en charge diététique d’un patient obèse :

a) Préliminaires

Il convient tout d’abord de faire le point sur la motivation du sujet et sur ses attentes : pour quelles raisons souhaite-t-il entreprendre un régime ? Raisons médicales, esthétiques, sociales ? En effet, perdre du poids nécessite l’adhésion complète et sans réserves du patient.
Ensuite, lui rappeler qu’un régime amaigrissant est une démarche de longue haleine et que la perte de poids doit être progressive. Lui recommander, par la même occasion, d’oublier sur le champ tout ce qu’il a entendu ou lu à propos des régimes miracles qui peuvent s’avérer les plus farfelus et parfois très dangereux.
On en vient alors au côté pratique : sexe, âge, taille, poids, activité physique, permettent de fixer l’objectif à atteindre et de déterminer en combien de temps celui-ci peut être raisonnablement atteint.
Viennent se greffer sur ces informations de base d’autres données très importantes telles que résultats du bilan sanguin, pathologies connues et antécédents personnels et familiaux, médication, ancienneté de l’obésité, modalités d’installation, type d’obésité, echecs de régimes…

b) Résultats de l’enquête alimentaire

L’enquête alimentaire permet de chiffrer la ration spontanée du sujet et de répertorier les principales erreurs alimentaires (pour une personne n’ayant pas d’autre pathologie que l’obésité, le régime qui sert de point de comparaison est le régime normo-énergétique équilibré. Voir à ce sujet Abc de l’équilibre alimentaire.)

c) Buts du régime

Le régime doit permettre au sujet de perdre du poids progressivement, sans toucher la masse musculaire et sans induire de carence.

d) Principes du régime

En l’absence d’autre pathologie, le régime de l’obèse sera hypoénergétique et équilibré, en veillant à un apport protidique suffisant (1g de protéines par kg de poids théorique) , en contrôlant la quantité et la qualité des glucides, en assurant chaque jour un minimum de matières grasses d’ajout d’origine animale et végétale, pour leur apport en vitamines liposolubles et en acides gras essentiels, tout en choisissant par ailleurs les aliments les plus pauvres en lipides de constitution. Il comportera par ailleurs :
– l’absence d’aliments très caloriques et d’alcool;
– la prise de produits laitiers à teneur en matière grasse normale ou réduite;
– l’augmentation de la consommation de légumes verts;
– la consommation d’eau à raison d’au moins 1,5 L / jour.

e) Education nutritionnelle

Elle doit corriger les erreurs relevées dans l’alimentation spontanée du sujet et celles révélées lors de l’entretien. Elle vise à inculquer au patient les règles de base de l’alimentation équilibrée et à faire la chasse aux idées reçues qui sont sans fondement sérieux.